多动和注意力不集中

介绍

注意力缺陷多动障碍(ADHD)是一种常见的神经发育障碍，起源于儿童时期，往往会持续一生。多动症具有很强的遗传性，约5-8%的年轻人受影响，男性比女性更常见。正如《精神疾病诊断与统计手册》第五版所述，¹注意力缺陷多动障碍包括发育极端、严重损害和交叉情境表现的症状。这些症状可分为两类:(a)注意力不集中-组织紊乱;(b)多动-冲动。表现出明显的注意力不集中-组织紊乱症状(但不表现出多动-冲动)的个体被认为具有注意力不集中表现;那些表现出明显的多动-冲动症状(但不是注意力不集中)的人被归类为多动-冲动表现。注意力缺陷多动障碍最常见的临床表现是合并表现，即个体表现出两个症状域的显著症状。目前ADHD的循证干预包括精神药物治疗和行为治疗。^{2、3、4、5}

主题

确定最有效的ADHD干预策略是非常重要的。至关重要的是，要确定循证治疗的哪些组成部分是最有效的(包括作出这一决定的评估策略)，确定如何最佳地组合治疗策略，确定个性化治疗的方法，以达到最佳结果，建立促进推广和维持治疗成果的最佳方法，并确定有助于理想治疗结果的因素。

问题

多年的干预研究已经确定并完善了ADHD的循证治疗方法，包括行为干预和药物治疗。然而，这些疗法虽然有证据，却不能治愈，也不能对所有接受治疗的人产生显著改善。此外，目前的循证治疗的效果一般不是长期的，也不倾向于跨环境推广。

研究背景

关于ADHD的危险因素、相关因素、长期结果和潜在过程的大量研究还没有完全转化为具体机制的干预。尽管如此，一些控制良好的单病例报告和随机对照临床试验证实了行为疗法和药物干预治疗多动症的可行性。

主要研究问题

一个关键的研究问题涉及到对ADHD干预效果的评估，包括行为干预、药物干预和行为-药物联合干预。其他关键的研究问题集中于确定解释治疗如何、如何有效以及对谁有效的因素。⁶这些因素可能包括性别、ADHD亚型、发育水平、共病、父母因素、药物剂量、认知变化和家庭纪律风格。^{6, 7, 8, 9, 10}

最近的研究结果

目前ADHD的循证治疗包括药物治疗和行为干预。多动症的药物治疗通常包括精神兴奋剂，尽管其他类型的药物通常同时开以治疗共病性障碍。用于治疗多动症症状的精神兴奋剂包括哌甲酯、右旋安非他命和混合安非他命盐，它们都能增强多巴胺的传输。阿托莫西汀，一种去甲肾上腺素再摄取抑制剂，也被发现有效。多巴胺和去甲肾上腺素都是参与许多心理过程的神经递质(大脑中的信使)。尽管这类药物已被证明可以减少adhd相关症状和功能障碍，⁴药效往往只在药物在身体和大脑中有效时才会持续。

因此，为了促进积极的技能培养，通常也会推荐非药物治疗。行为疗法是除药物治疗外唯一以证据为基础的儿童多动症干预方法。行为治疗通常包括父母、老师和孩子的干预。^2、11ADHD行为干预的具体组成部分包括直接应急管理和临床行为治疗。直接应急管理包括教师或辅导员直接奖励目标技能，并在问题出现时采用有效的结果。更常用的临床行为治疗程序包括:(1)对家长进行行为管理主题的培训(例如，家长的积极注意、适当行为的奖励、不当行为的负面后果)，以及(2)对教师进行在课堂上使用提示和奖励等主题的培训。在大多数相关调查中，当药物和行为治疗相结合时，症状减少的可能性最大，特别是在功能结果方面。^12、13、14

虽然已经确定了基于证据的ADHD的干预措施，但很少有随机对照试验旨在识别影响治疗结果的特定个体因素。从ADHD（MTA）学习儿童的多模式治疗中出现的关键因素包括共同焦虑症，家庭公共援助，种族/种族，ADHD的严重程度，父母抑郁症状，儿童智商，出席，药物在社区中使用和负面/无效的父母纪律。⁶

最后，基于偶发事件的干预的认知增强(例如，与父母一起进行社交技能训练)以及认知训练，以改善通常与多动症相关的神经心理缺陷(即执行功能缺陷，包括难以规划、保持条理性、抑制不当反应、设定和实施目标)可能是可行的，但目前证据有限。目前以证据为基础的ADHD行为干预(包括药物和行为干预的联合治疗)的一个关键问题是，治疗效果往往不能持续一段时间，也不能在整个环境中推广。^3.

研究的空白

目前ADHD循证治疗的一个主要问题是泛化。¹⁶具体来说，患有多动症的人往往不会将在一个环境中获得的收获转化为其他关键的生活环境。因此，未来的治疗开发工作应侧重于确定干预措施的组成部分，以促进在不同环境中长期维持治疗成果。另一个问题涉及到开发治疗方法，以解决多动症伴随的功能障碍(如社交困难、学习困难、组织技能缺陷)。这些领域的成功干预可能产生重大的长期影响，有可能有助于实现难以实现的目标，即保持收益。最后，文献中一个关键的空白与早期预防性干预有关。这种干预如果成功的话，可以从一开始就改变多动症的发展轨迹，防止以后出现问题。虽然这种方法被用于其他神经发育障碍(如自闭症谱系障碍)，但这种方法很少被用于多动症的研究。¹⁷一个关键问题涉及假阳性：adhd风险有多少个幼儿园儿童实际上将进行全部疾病？

结论

多动症是一种常见的神经发育障碍，需要加强干预。许多研究都集中在确定ADHD的循证干预措施上。目前的循证治疗方案包括行为干预和药物治疗。药物治疗能最大程度地减少注意力缺陷多动症的核心症状(注意力不集中、多动-冲动)，而有证据表明，药物和行为干预的结合能最大程度地改善相关损害(如亲子关系、学术问题、焦虑)。虽然这些治疗方案对减少核心症状是有用的，但它们似乎不能弥补与多动症相关的核心缺陷，而且它们往往不会产生长期的、广泛的收益。促进将生物学和环境风险因素与改进治疗策略相联系的转译研究是至关重要的。未来研究的重要领域包括:确定影响治疗结果的特定因素，发展能够产生长期持续效果的干预措施，确定解决多动症患者普遍存在的功能障碍的方法，以及确定预防措施的潜在效益。

对家长、服务和政策的影响

专业组织(如美国儿童和青少年精神病学协会和美国儿科学会)^18、19已经公布了多动症的评估和治疗指南，但很少或没有执行这样的专业指南，也不清楚报销是否总是或甚至通常涵盖这些标准。家庭需要认识到，相关的卫生专业人员需要具备在多动症及其常见并发症和损害方面的专业知识;决策者需要确保适当的评估和治疗标准。此外，在美国，诊断和治疗ADHD的比例存在很大的地区差异^20.在国际上,。²¹政策相关因素，如高风险的成绩测试、专业人员培训、保险覆盖和治疗(特别是药物)广告，都可能与这种巨大的差异有关。总的来说，如果青少年及其家庭想要获得最佳服务，对ADHD的了解、减少对其识别和治疗的耻辱感、提供基于证据的服务的开明政策以及评估治疗相关成果的适当手段都是至关重要的目标。²²

参考

1. 美国精神病学协会。精神障碍诊断和统计手册。第五版。华盛顿特区:作者;2013.
2. 菲夫纳LJ，哈克LM。儿童多动症的非药物治疗及其与药物的结合。In: Nathan PE, Gorman JM, eds。有效治疗指南(第四版)。纽约:牛津大学出版社;2015:55 - 84。
3. 儿童和青少年多动症的治疗。在:Kendall PC, ed.儿童和青少年治疗，第四版:认知行为程序。纽约:吉尔福德出版社;2011:61 - 91。
4. 卡斯E，波斯纳J，格林希尔LL。注意缺陷/多动障碍和破坏性行为障碍的药物治疗。In: Nathan PE, Gorman JM, eds。有效治疗指南(第四版)。纽约:牛津大学出版社;2015:85 - 140。
5. 埃文斯SW，霍扎B，编。注意缺陷多动障碍的治疗:发育背景下的评估和干预。新泽西州金斯敦:公民研究所;2011.
6. Hinshaw SP。与ADHD的青年治疗结果的主持人和调解员：对谁以及干预措施的理解。小儿心理学杂志。2007; 32（6）：664-675。
7. Jensen PS，Hinshaw SP，Kraemer HC，Lenora N，Abikoff HB，Coper CK等。MTA研究的ADHD合并症结果：比较合并亚组。美国儿童学院学报和青少年精神病学刊。2001; 40（2）：147-158。
8. MTA合作小组。多动症儿童治疗反应的调节者和调节者:MTA研究《普通精神病学档案》1999;56(12):1088-1096。
9. 欧文斯EB, Hinshaw SP, Kraemer HC, Arnold LE, Abikoff HB, Cantwell DP，等。对谁治疗多动症?MTA中治疗反应的调节者。心理学报。2003;71(3):540-552。
10. 确定和发展经验支持的儿童和青少年治疗。心理学报。1998;66(1):19-36。
11. Evans SW, Owens JS, Wymbs BT, Ray AR.注意缺陷/多动障碍的循证心理社会治疗。临床儿童与青少年心理学报，2018;47(2):157-198。
12. Conners CK, Epstein JN, March JS, Angold A, Wells KC, Klaric J，等。MTA中多动症的多模式治疗:另一种结果分析。美国儿童与青少年精神病学学会杂志。2001;40(2):159-167。
13. Swanson JM，Kraemer HC，Hinshaw SP，Arnold Le，Ckk，Abikoff HB等。MTA主要结果的临床相关性：基于治疗结束时ADHD和奇数症状严重程度的成功率。美国儿童学院学报和青少年精神病学刊。2001; 40（2）：168-179。
14. MTA合作小组。一项关于注意缺陷/多动障碍治疗策略的14个月的随机临床试验。《普通精神病学档案》1999;56(12):1073-1086。
15. Hinshaw SP，Owens EB，Wells Kc，Kraemer HC，Abikoff HB，Arnold Le等。MTA的家庭过程和治疗结果：与多式联合治疗有关的负面/无效育儿实践。异常儿童心理学杂志。2000; 28：555-568。
16. 多动症心理社会治疗:重新考虑泛化。注意障碍。2009;13(3):207-210。
17. Sonuga-Barke EJS, Halperin JM。注意缺陷/多动障碍的发育表型和因果通路:早期干预的潜在目标?儿童心理与精神病学杂志。2010;51(4):368-389。
18. 美国儿童和青少年精神病学协会。儿童和青少年注意缺陷/多动障碍的评估和治疗的实践参数。美国儿童与青少年精神病学学会杂志。2007;46(7):894-921。
19. 美国儿科学院。ADHD：儿童和青少年注意力缺陷/多动障碍的诊断，评估和治疗临床实践指南。儿科。2011; 128（5）：1007-1022。
20. Fulton BD, Scheffler RM, Hinshaw SP, Levine P, Stone S, Brown TT，等。注意力缺陷多动症诊断流行率和药物使用的国家差异:卫生保健提供者和教育政策精神病学服务。2009;60(8):1075 - 1083。
21. 徐志强，陈志强，陈志强，等。多动症治疗程序的国际差异:社会背景和最近的趋势。精神病学服务。2011;62(5):459 - 464。
22. 注意缺陷多动障碍(ADHD):争议、发展机制和多层次分析。临床心理学年鉴。2018;14:291-316。