睡眠行为

介绍

文化创新和儿童保育实践，更重要的是，使其合法化的动态社会价值观和意识形态，相对于基础婴儿生物学中基于进化的变化，发生了相当迅速的变化。¹这就增加了一种可能性，即广泛推荐的婴儿护理实践可能与人类婴儿的生物、心理和情感需求和期望不一致，至少从人类婴儿的进化史中可以推断出这一点。在西方工业化文化中，婴儿猝死综合征（SIDS）和/或婴儿期意外猝死（SUID）更为突出和普遍，人类婴儿生物学需求与当代护理实践或环境之间的这种不匹配可能会特别突出。^1,2

当然，婴儿在晚上与他们的看护人分开睡觉(单独在房间睡觉)，婴儿趴着睡(俯卧)以促进不间断的、早期巩固成人睡眠，用配方奶或牛奶而不是母乳喂养，都是新颖的，在文化上得到认可，但在科学上未经检验(作为安全或最好的)婴儿护理创新。¹现在已经知道，每一种做法都促成或导致了数以千计的小岛屿发展中国家的死亡。^{3 - 5}我们可以推断，如果我们更仔细地检查并理解母婴安全共睡、母乳喂养和婴儿仰卧(仰卧)的生物学有效性，许多婴儿的生命本可以被挽救。这种适应性复合体最大限度地保护了可能是所有灵长类动物中最脆弱的人类婴儿。人类婴儿出生时是神经系统最不成熟的灵长类动物，发育最慢，最依赖母亲的身体进行调节和支持。^1,6-8

我们描述这三个基本的西方拆除如何进化孕产妇夜间婴儿护理实践,具体来说,如何让宝宝躺下来睡觉,如何喂养宝宝,在哪里找到你的宝宝的睡眠,创造了条件,支持和促进婴儿猝死综合症的出现在西方工业化的文化。我们还讨论了支持婴儿单独睡觉最好的相同的潜在文化信念，现在如何允许接受一组不恰当的假设，有关解释为什么一些婴儿在父母的床上睡觉时意外死亡。⁹这些假设是，无论在何种情况下，包括母亲的动机和/或不存在所有已知的床位共享风险因素，即使是不吸烟、清醒、母乳喂养的母亲，其婴儿因床位共享而患SUID的风险也显著增加。

主题

婴儿猝死综合征（SIDS）是1963年首次定义的一种医学综合征，通常被描述为“排除诊断”¹⁰目前还没有SIDS的动物模型，除人类外，从未观察到它在任何物种中自然发生。²虽然小岛屿发展中国家诊断的标准化一直并将继续难以捉摸和/或不一致，但它最常适用于8-16周（特别是12个月）之间的健康婴儿，可能在睡眠期间突然意外死亡，经尸检，无法确定解释死亡的明显内部原因。^11,12

虽然普遍的共识是，小岛屿发展中国家没有单一的主要原因，但其表现取决于，如金尼和塔赫¹³描述它，同时存在三个因素：1）一些潜在的婴儿脆弱性，可能是先天性的；2）一些未定义的，可能是人类婴儿特有的物种特异性特征，特别是在狭窄的发育关键期内；最后；3）某种外源性应激源。这是最后一个因素可能是婴儿接触到的有压力或有害的东西，或者，可能是婴儿“预期”中缺少的东西微环境，如母亲的母乳、母乳和/或母亲本人的分娩以及母亲的存在给婴儿带来的感官体验。总的来说，这一观点包括一个被称为“三重风险模型”的SIDS研究模型，该模型由Filiano和Kinney于1994年提出¹⁴但麦肯纳也提出了类似的概念。²

“三重风险模型”隐含的先天或发育缺陷可能以多种方式表达。一个主要的理论认为，许多小岛屿发展中国家的受害者在控制睡眠期间呼吸和觉醒的大脑区域表现出异常。具体地说，对他们脑组织进行的深入的尸检神经学研究显示，乙酰胆碱（一种神经递质）神经部位的密度相对较低，在正常密度下，乙酰胆碱的功能至关重要，有助于在睡眠相关呼吸暂停或延长呼吸暂停后重新启动呼吸。这些婴儿在死亡前会被归类为“觉醒缺陷”。^15-17

直到最近二十年，对小岛屿发展中国家的原因和相关因素的研究在阐明预防措施方面收效甚微。然而，预防SIDS和/或SUID(迄今为止)的最实质性突破，可能令人惊讶的是，来自婴儿护理行为的调整。具体来说，改变常见的育儿方式，涉及婴儿睡眠的三个最基本方面:婴儿的睡姿、喂养方式、婴儿睡在哪里、和谁一起睡(即，一个人睡在房间里或在一个有义务的看护人的身边)已经导致了许多欧洲和北美人口中婴儿猝死率的显著下降。^18、19

婴儿护理实践能够促进或减少婴儿死亡的第一个迹象出现在20世纪90年代，当时人们发现，仅仅将婴儿置于俯卧而不是仰卧的位置，婴儿死亡的几率就增加了三倍。^20.来自英国和新西兰的流行病学研究的见解导致了几乎所有西方工业化国家的国家和国际“恢复睡眠”运动。在这一发现之前，在大多数西方工业化国家，婴儿猝死率约为每1000活产1.5至4名婴儿（相比之下，亚洲工业化国家，如日本，婴儿猝死率为世界最低，每1000活产0.05名婴儿）²¹)少数民族，特别是贫穷的土著民族，如新西兰的毛利人、加拿大北部的克里人和澳大利亚的土著人，数量急剧增加。^19,22,23美国土著居民的SIDS(或SUDI率，见下文)呈指数增长，是美国白人的两到七倍。^13日19尽管几乎所有文化和/或族裔群体的婴儿死亡率都显著下降，但在美国和其他地方，婴儿猝死率仍然是一个月至一岁婴儿死亡的主要原因。¹³

问题

在过去二十年中，已作出努力，将小岛屿发展中国家的死亡与不同但相关的更大类别的婴儿死亡区分开来。这个更广泛的总称包括，除了小岛屿发展中国家(占SUID病例的80%)，其他由于“自然原因”或非自然原因造成的婴儿意外死亡。¹³前者包括因轻度感染或毒性反应、基因突变和/或遗传性疾病（如脂肪酸氧化）导致的婴儿死亡。后者包括杀人和故意窒息，估计约占SUID死亡人数的5%，但也包括因他人覆盖或窒息性楔入或勒死而怀疑或确定的意外窒息，特别是当婴儿未被发现死在婴儿床上，但其所处的结构并未专门为婴儿的睡眠安全设计（躺椅、水床、沙发、沙发和/或成人床）。⁹

小岛屿发展中国家和SUID之间的这些定义区别是重要的，因为它们代表着越来越多的努力来标准化什么是真正的小岛屿发展中国家死亡，什么不是真正的小岛屿发展中国家死亡，以及人们使用什么标准来得出小岛屿发展中国家的诊断。这一转变的很大一部分目的是试图将真正的小岛屿发展中国家与可预防的窒息死亡区分开来，因为在大多数情况下，根据小岛屿发展中国家的尸检，不可能区分有意或非有意的窒息。²⁴因此，更多的情况下，诊断判断是基于死亡场景特征和婴儿睡眠环境的描述。²⁵

事实上，如果一个婴儿在被定义为“不安全的睡眠环境”中死亡，比如所有非婴儿床睡眠死亡，这些婴儿就不再被视为SIDS死亡，而实际上，他们可以被视为。⁹更有问题的是，SUID诊断被广泛地应用于这样的案例:不管社会或物理环境如何，婴儿被发现死在父母身边，睡在同一个表面。²⁶

随后，通过定义成人和婴儿不能在同一个表面上安全地一起睡觉，例如在床上共享期间发生的情况，即使没有所有已知的不良床上共享风险因素，并且遵循涉及母乳喂养母亲的安全床上共享做法，婴儿在与母亲同睡时死亡，被标记为SUID，而不是SIDS。²⁶以这种方式，婴儿死亡统计数据越来越多地补充了这样一种观点，即同床而睡是天生的、总是危险的，并人为地让人相信，无论在任何情况下，母亲，无论是否哺乳，都不能安全地照顾或保护同床而睡的婴儿。²⁷我们认为，这种笼统推断的合法性存在很大问题，因为当仔细彻底地检查死亡场景时，结果显示99%的床位共享死亡可以解释为婴儿猝死综合症至少存在一个且通常是多个独立的风险因素，如母亲吸烟，婴儿容易入睡，床边休息的成年人使用酒精和/或药物。²⁸此外，这一新的意识形态尤其令人不安，因为它导致了对床上同住父母的谴责，这些指责近乎疏忽和/或虐待。

最近的研究

为了降低婴儿罹患婴儿猝死症的风险，可以向父母提出的最重要的建议之一就是让母亲和婴儿睡在不同的表面上(美国儿科学会)²⁷称之为“房间共享”)。研究发现，母亲和婴儿在不同的表面上共睡可以降低婴儿猝死的风险，但在某些情况下，同一表面上的某些形式的共睡会增加风险(见下文)，这一发现引起了最近美国反对任何和所有人共睡的公共卫生运动。²⁹然而，当详细研究时，流行病学研究显示，床位共享是否、在何种程度上或在何种情况下是小岛屿发展中国家和/或SUID的一致风险因素，结果不一致。床位共享的定义不一致（例如，将躺在沙发或躺椅上的死亡归类为床位共享死亡）以及婴儿死亡环境的细节困扰着研究，导致多项研究表明婴儿与成人睡觉的风险增加，^{30 -}而包括适当的协变量在内的研究表明，这一比例略有上升^4,33或者没有区别³⁴母乳喂养和不吸烟的母亲与婴儿同床共枕的风险

最近的一项研究发现，母乳喂养是预防小岛屿发展中国家的一个独立保护因素，这使反对床位共享的过于简单化和简化的建议更加复杂。维尼曼及其同事⁵最近的一项研究表明，配方奶喂养的婴儿死于SIDS的可能性是母乳喂养婴儿的两倍。这项研究是基于1998-2001年在德国对333例SIDS病例与998名年龄匹配的对照组进行的病例对照研究，这与之前发表的报告一致。³⁵虽然没有研究表明，尤其是床上共睡对提高母乳喂养至关重要，但许多研究表明，为了获得更多睡眠并减轻对婴儿的照顾，母乳喂养的决定往往导致母亲至少在晚上的一部分时间采用常规床上共睡^36-40即使他们从未打算这样做。^{第四十一条、第四十二条}事实上，在美国和英国，近50%的母乳喂养母亲在晚上的某个时候会采用床位共享，^38,43-45母乳喂养的妇女在第一个月与婴儿睡觉的可能性是选择瓶喂的母亲的两倍。³⁹

启示

鉴于母婴同床共枕与母乳喂养行为之间相辅相成的积极关系（以及母乳喂养在降低小岛屿发展中国家风险方面的作用），安全的同床共枕实际上可能对小岛屿发展中国家产生保护作用，尽管这仍然是推测。很清楚的是，单靠母乳喂养就可以降低婴儿猝死综合症的风险，并导致许多母亲至少偶尔进行床边休息。反过来，在短期（每晚喂食量和总喂食时间）和长期（维持母乳喂养的月数）中，床上分享的决定进一步加强和增加了母乳喂养。¹总的来说，这种积极的床位共享母乳喂养关系使得反对不吸烟、不吸毒母亲床位共享做法的简化和无保留的建议尤其成问题。^1,29

在关于床位共享安全性的经常引起争议的辩论中，人们忽略了这样一个概念，即与婴儿容易单独睡觉或用配方奶粉或牛奶进行奶瓶喂养不同，母亲睡在婴儿旁边并进行母乳喂养是一套进化出的行为，可以追溯到人类作为灵长类和哺乳动物的系统发育根源。¹奶瓶喂养和婴儿容易入睡都是独特的西方行为规范，源于文化实践和信仰体系的历史偶发星座。⁴⁶这两种行为模式与促进物种适宜的母婴生物学没有任何关系。因此，根据开创性的科学发现和医疗建议，公共卫生运动减少俯卧睡眠和奶瓶喂养的发生率和做法是比较容易的。¹⁸相反，床上共睡（或更广泛地说，共睡）和母乳喂养（结合起来）是母婴-人二元关系的基本、共同调节生物学和行为学基础。如果不进行彻底的科学评估，这些问题是不容易根除的，母婴同床共枕和母乳喂养之间的关系也不应该被简单地忽略。

结论

显然，与人同床确实特别危险，应该避免使用毒品和酒精，母亲吸烟(怀孕前后)，其他孩子在床上，如果不使用母乳喂养(因为母乳会改变婴儿与母亲身体的关系以及婴儿对彼此的敏感性)，或者使用软床垫或厚毯子。^4,34,47-51很明显，同睡在沙发、沙发或躺椅上是非常危险的，应该避免。^48,49,52然而，对于无法安排安全共用一张床的家庭来说，单独的地面共睡(床旁边的摇篮，或婴儿床或附加的摇篮，一种共享房间的形式)提供了类似的好处，而且没有任何风险。与此同时，如果一位知情的哺乳母亲有意识地决定与人同床，那么她的选择应该得到支持，并且应该得到目前研究所提供的所有安全信息。

哺乳的母亲和婴儿在生理上(情感上、社会上和生理上)是被设计成睡在一起的，而事实是，他们的接近使婴儿稳定下来，增加了双方的睡眠，并加强了母乳喂养，这使得父母很难坚定地避免这种安排。事实上，这种行为给母亲和婴儿带来了这些显著的好处，因此，在没有仔细考虑的情况下，就建议如何或是否不应该支持共享床，以及剥夺父母的安全信息，如何将共享床的风险降到最低是否明智，都是有问题的。在几个方面，制定反对任何和所有床位共用的建议的过程违反了循证医学的规则。根据Sackett,⁵³根据循证医学的规则提出的公共卫生建议应参考多种研究证据，而不是仅仅使用流行病学研究结果。此外，要使公共卫生建议取得最大的成功，就必须尊重并意识到建议对象的价值观、意识形态和实际可能性。²⁹

来自人类生物学和进化人类学研究的大量证据解释了母乳喂养母亲倾向于与婴儿睡觉的根本原因。¹在小岛屿发展中国家关于床位共享的研究和公共卫生运动方面，采用进化的人类学方法，利用不同的证据，探索床位共享的做法及其与母乳喂养和母婴关系的相互作用，将出发点从“如何消除床位共享？”转移到“父母为什么要分床位？”以及“那些实行分床位的人怎么能安全地分床位？”

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