睡眠行为

介绍

童年失眠，在许多方面，它显然是父母(因此也是保健从业人员)的主要关切。睡眠不足、睡眠中断、睡眠质量差、睡眠不安稳，有时睡眠难以捉摸，是家长们向儿科医生和儿科医生提出的最常见的抱怨之一。相反，睡眠不足或睡眠紊乱与许多症状之间的关系嗜睡父母的频率不太常见，但幼儿的情绪，行为，学术和健康问题仍然是一个主要的贡献者。以下介绍详述了睡眠问题对儿童和家庭的影响，行为干预的类型可用和未来的研究和临床护理方向。

主题

许多研究在大量的儿童样本中检查了父母和孩子报告的睡眠抱怨的普遍性，利用广泛的父母报告的睡眠调查来评估各种睡眠问题，从抗拒就寝时间到长时间夜间醒来到异睡症(如梦游或说话)。总的来说，大约25%的儿童在童年时期经历过某种类型的睡眠问题，从短期入睡困难和夜间醒来到梦游、夜惊和遗尿(尿床)。具体的研究报告了在学龄前样本中，家长报告的各种睡眠问题的总体患病率从25%到50%不等^1，2在4到10岁的社区样本中，这一比例达到了37%。^3.

此外，虽然婴儿和儿童的许多睡眠问题在本质上是短暂的和有自我限制的，但某些内在和外在的风险因素(例如脾气不好、慢性疾病、神经发育迟缓、母亲抑郁、家庭压力)可能使儿童更容易发展成慢性睡眠障碍。许多研究也记录了婴儿睡眠问题一直持续到幼儿期。^4，5

对儿科睡眠意义的任何讨论都必须强调睡眠问题与情绪，性能和行为之间关系的重要性。来自几种研究的丰富的经验证据清楚地表明，由于睡眠不足或睡眠不足，儿童经历了大量的白天嗜睡，并且具有显着的性能障碍和情绪功能障碍与这种白天嗜睡有关。^6－10例如，患有睡眠障碍的儿童的情绪问题几乎是普遍的，特别是消极情绪的恶化，同样重要的是，积极情绪或影响的减少。情绪的调节，或使用认知策略来调节和引导情绪，似乎也受到睡眠质量和数量的影响;因此，在情感调节发展的关键时期，长期的睡眠不良可能会对情感健康产生长期影响。儿童对困倦的行为反应，虽然变化很大，但可以广泛地描述为觉醒失调、注意力障碍和无法抑制不适当的行为反应(冲动控制差)的表现。由前额叶皮层控制的高级认知功能，如认知灵活性、推理和抽象思维能力，似乎对睡眠紊乱或不足的影响特别敏感。最后，睡眠不足对健康的影响还包括对心血管、免疫和各种代谢系统(包括葡萄糖代谢和内分泌功能)的潜在有害影响。

脆弱人群，例如由于贫困、父母药物滥用和精神疾病或家庭暴力而面临发展和行为问题的高风险儿童，更有可能因睡眠问题而经历“双重危险”。换句话说，这些孩子不仅面临更高的风险发展由混乱的家庭环境、慢性缺铁性贫血等疾病和忽视造成的睡眠问题也不太可能出现诊断由于对医疗保健服务有限而且可能会更严重的睡眠问题后果与那些不那么脆弱的同龄人相比。同时患有医学、精神和发育障碍的儿童也面临着睡眠问题发生和后果的更高风险。

最后，儿童的睡眠问题也是家庭苦恼的一个重要来源，在有患有慢性疾病或严重神经发育迟缓儿童的家庭中，这可能是照顾者压力的主要原因之一。此外，儿童睡眠问题的影响因其与父母睡眠质量和数量的直接关系而加剧，特别是如果睡眠中断导致白天疲劳和情绪紊乱，并导致有效育儿水平下降。

问题

应该强调的是，对儿童的“有问题的睡眠”作出可操作的定义往往是一项挑战。被认为是“正常的”或“病态的”睡眠行为的范围很广，其定义往往非常主观。需要注意的是，对于临床人群来说，对睡眠问题的描述往往是相当主观的，高度依赖于父母对睡眠行为的意识、期望、容忍和解释。

此外，考虑儿童睡眠行为的文化和家庭背景也很重要。例如，婴儿和父母的共同睡眠是许多族裔群体的共同和接受的实践，都在他们的原籍国和美国。因此，在睡前和夜间讨论后婴儿独立“自我抚慰”的发展目标，尽管在幼儿随后的睡眠问题的许多研究中明确相关，但所有家庭可能都不分享。

研究背景

一般来说，针对幼儿睡眠问题的行为治疗策略针对入睡困难和/或夜间醒来。认识到有必要对这些症状的定义进行标准化，《睡眠障碍国际分类》已将婴幼儿显著的就寝抗拒、睡眠开始延迟和夜间醒来的临床操作化，为几种睡眠障碍提出了具体的标准，这些障碍表现为解决困难和有问题的夜间醒来。其中包括睡眠发作相关性障碍(SOAD)和限制设置睡眠障碍(LSSD)。在SOAD中，孩子只有在特定的条件或联想下才学会入睡，比如被摇晃或被喂食，而没有发展自我安慰的能力。在夜间，如果一个孩子在睡眠周期结束时(每90到120分钟一次)经历短暂的觉醒，或者因为其他原因醒来，如果没有同样的情况，他就无法再入睡。相比之下，LSSDis是一种常见于学龄前及以上儿童的疾病，其特征是入睡困难和睡前抗拒(“谢幕”)，而不是夜间醒来。延长的睡眠起病延迟导致睡眠时间不足。最常见的是，这种障碍是由于父母不能或不愿意制定一致的就寝规则，并强制孩子有规律的就寝时间，而孩子的敌对行为往往会加剧这种情况。

关键研究问题

大多数关于干预幼儿睡眠问题的研究都集中在由父母在家庭环境中进行的短期行为干预;因此，混淆变量的存在往往是一个挑战。在这些研究中，研究人员采取了多种方法来定义“睡眠问题”。一些使用先天的睡眠或睡眠不佳的定义（例如，每周醒来超过30分钟），而其他人则依赖于“规范性”群体的比较，或者基于父母主观地识别出问题的睡眠问题的定义。虽然一些研究已经尝试利用更多的“客观”衡量睡眠质量和数量（例如，Actigraphy，摄像机），但大多数人都依赖于更具主观的改善父母报告。

最近的研究结果

现在有一个坚实的文献体，关于经验为基础的非药物治疗的就寝问题和夜间醒来的婴儿，蹒跚学步和学龄前儿童。^11-42这些治疗是基于基本的行为原则，减少或消除某些行为(如哭泣)，并加强其他行为(适当的睡前行为)。这些通用策略包括忽略、差异强化、塑造和行为连锁。

虽然这些基本行为原则的应用需要为儿童量身定做，但它们类似于基于经验的成人失眠行为治疗，如睡眠限制和刺激控制。^43.有足够经验支持的婴幼儿就寝问题和夜间醒来的具体行为治疗包括:(1)灭绝(未修改的标准;毕业;与父母的存在);(2)预定醒来;(3)正例程+/-响应成本;(4)睡前衰落;(5)正强化;(6)家长教育。这些行为干预的经验支持水平已经在心理学文献中使用Chambless标准进行了评估，该标准是为了对特定治疗的疗效进行系统评估而制定的。^44.在这个标题下，如果至少有两名研究人员进行了充分的、设计良好的研究，那么一种给定的治疗技术就被认为是行之有效的;如果符合不那么严格的标准，治疗也可能被归类为可能有效或有希望的干预措施。目前有证据支持灭绝和父母教育是完善的，分级灭绝和计划唤醒可能有效，积极的常规作为一个有希望的干预。研究中使用了许多方法来检验这些行为治疗的有效性，包括多重基线、受试者内、组间和ABAB设计。在这些研究中使用了各种主观和客观的评估方法，包括父母报告、睡眠日记、活动记录仪、录音带和录像带。最后，所采用的结果测量包括:儿童睡眠变量(就寝抗拒、夜间醒来);儿童白天的情绪和行为变量;以及父母的睡眠和行为变量(情绪、婚姻满意度)。

结论

有大量的文献支持以经验为基础的非药物治疗婴儿、学步儿童和学龄前儿童的就寝问题和夜醒。已经进行了大量的研究，采用行为策略，为这些常见的睡眠问题的循证实践参数的发展提供了重要支持。这些研究利用了广泛的经验设计和各种主观和客观的结果测量跨多个领域。不仅有令人信服的证据支持一些特定的非药物治疗睡前和夜间醒来问题的疗效，而且研究也表明，这些策略往往优于药物治疗，更容易被家长和医生接受。行为睡眠管理策略还有一个潜在的优势，可以推广到白天其他行为问题的管理。

影响

鉴于儿童睡眠问题的普遍性和潜在影响，以及随之而来的家庭压力和经济后果，^45、46必须开发和经验测试的有效行为干预措施势在必行。此外，必须在设计和实施这些干预时考虑影响类型，相对普及，睡眠问题的类型，相对普遍性，慢性和严重性的其他重要变量：

• 儿童变量——例如性情和行为风格、昼夜偏好的个体差异、认知和语言延迟;
• 父母变量-例如管教方式、父母的教育水平和对儿童发展的了解;和
• 环境变量-例如物理环境、家庭组成和生活方式问题。

需要制定旨在的策略预防的睡眠问题，特别是在幼儿，强调教育对父母和提供者的重要性。此外，儿童睡眠问题的早期发现需要儿童的发育系统适合年龄适当的筛选和对儿科人群的监测。

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