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介绍

50多年前，世界卫生组织委托英国儿童精神病学家约翰·鲍尔比(John Bowlby)撰写一本关于幼儿心理健康需求的专著。鲍尔比的结论是:“人们认为，对心理健康至关重要的是，婴儿和幼儿应该与母亲(或母亲替代品——或永久母亲替代品——一个稳定地照顾他的人)保持温暖、亲密和持续的关系，在这种关系中，双方都能找到满足和享受。”¹Grossmann和Grossmann, van IJzendoorn, Hennighausen和Lyons-Ruth都回顾了超过35年的研究现状，这些研究证实、完善和扩展了Bowlby的中心论点。在这篇评论中，我们回顾了作者对研究的解释，对政策的影响，并强调了其他重点领域。

研究与结论

在关于依恋及其对儿童发展的影响的章节中审查了几个问题和结论:

(1)幼儿对照顾者表达的依恋行为组织的个体差异已被证明是儿童后续社会心理适应的合理可靠的预测因素。一个重要的问题一直是经验关注和争论的焦点，即依恋的个体差异在多大程度上是儿童的属性，还是儿童与特定照顾者的关系的属性。van ijzendorn得出结论，是“教养”而不是“天性”导致了依恋安全感的差异。他的假设得到了他所引用的研究的充分证实，并得到了反复的发现的进一步支持，即一个孩子可能对不同的照顾者有不同的依恋分类。²

(2)如果依恋模式反映的是关系特征，而不是儿童的特征，那么我们可以预期，二元互动的特征与依恋模式有关。van ijzendororn引用的研究为父母敏感性在依恋安全发展中的因果作用提供了支持，尽管很少有研究涉及回避型和抗拒型依恋之前的互动模式。Hennighausen和Lyons-Ruth回顾的研究也表明，某些父母行为，如退缩、消极侵入反应、角色混淆反应、迷失方向反应、害怕或恐惧行为和情感沟通错误，包括对婴儿信号的矛盾反应，可能在某些类型的父母精神病理学背景下更为明显，并且已被证明与无组织依恋有关。^3、4

(3)依恋理论的一个核心原则是，幼儿与其照顾者之间的早期经历为以后的亲密关系提供了一个模型。尽管这个模型被认为可以通过后续的经验进行修改，但该理论假定了一种抵制变化的保守倾向。这些命题表明，在一个稳定的看护环境中，人们会期望找到稳定的依恋模式，但在以重大变化为特征的环境中，人们会期望不那么稳定。总的来说，这些断言得到了研究的支持，尽管从婴儿到成年的四项依恋纵向研究的结果并不支持线性关系，^{5 - 8}由于这些研究并没有统一地证明依恋分类从婴儿期到成年期的稳定性。然而，它们确实为生活事件和依恋分类变化之间的关系提供了支持。在格罗斯曼的研究中，消极的生活事件和压力也会损害依恋安全感。依恋分类从婴儿期的安全型转变为成年期的不安全型的个体更有可能经历消极的生活事件(如离婚)，而在婴儿期表现出不安全依恋的儿童在经历消极的生活事件后更有可能保持不安全。格罗斯曼和格罗斯曼(本卷)进行和审查的研究有助于阐明发展途径的一些复杂性。

(4) Hennighausen和Lyons-Ruth正确地强调了作为儿童精神病理学研究组成部分的无组织依恋的重要性。尽管安全依恋与不安全依恋的区别具有一定的预测有效性，但与其他类型的不安全感相比，无组织依恋与特定类型的精神病理学有着更好的联系。^4、9然而，关于无组织依恋影响儿童精神病理学表现的机制，以及它是一种特殊的因素还是一种更普遍的精神病理学标志，人们知之甚少。Hennighausen和Lyons-Ruth强调，对最有可能产生无组织依恋的孩子的家庭进行干预，当干预以家庭为基础，强化和持久时，就会显示出希望，这是一个特别重要的观点。

额外的问题

这些贡献中缺少的是对更极端人群(如受虐待或严重贫困的幼儿)依恋的考虑。与将幼儿对照顾者的依恋质量视为精神病理学发展的风险或保护因素的发展观点相反，临床传统认为，依恋可能受到如此大的干扰，以至于构成了一种已经确立的障碍。反应性依恋障碍(RAD)描述了一系列异常的依恋行为和其他社会行为异常，这些异常被认为是由“致病性关怀”引起的。¹⁰描述了两种临床模式:

(a)情感上退缩/受抑制的模式，在这种模式中，儿童对与照顾者的社会互动表现出有限或缺乏主动或反应，以及各种异常的社会行为，如抑制、高度警惕或高度矛盾的反应;(b)一种不加区分的社交/去抑制模式，在这种模式下，孩子在寻求安慰、支持和养育方面缺乏可预期的选择性，在不熟悉的成年人面前缺乏社交缄默，愿意与陌生人“走出去”。

虽然对依恋障碍的系统研究是最近才出现的，但这些障碍已经被描述了半个多世纪。从最近的一些研究来看，似乎很明显，在低风险样本中，依恋障碍的迹象很少甚至不存在，^{11 - 13}在高风险样本中增加，^14、15而且很容易在虐待中辨认出来¹⁶还有制度化的样本。^12、13有趣的是，情感上的退缩/抑制型RAD在生活在机构中的幼儿和第一次因虐待被寄养的幼儿中很明显，但在机构收养的儿童样本中却很少明显。^11日17相比之下，不加区分的社会性/去抑制型RAD在受虐待者中是可识别的，¹⁶制度化^{12日,13日,18岁}还有后收容儿童^{11、13、17日,19日至20日}

显然，有必要了解临床和发展的观点是如何相互联系的。一些初步的建议认为，安全、不安全、无组织和无序的依恋可以在健康到不健康适应的范围内排列²¹或者无组织的依恋本身应该被认为是一种依恋障碍，到目前为止还没有研究支持。相反，开始出现的图景是，对依恋障碍的临床和发展观点提供了不同的理解依恋障碍的方式。

对政策和服务的影响

人类婴儿对照顾者形成依恋的倾向，以及照顾者被吸引去照顾人类婴儿的倾向似乎是与生俱来的。因此，当父母、孩子或更大的照顾环境中的各种因素干扰物种形成依恋的典型能力时，依恋的干扰就变得明显。

三位作者都描述了对政策的影响。van ijzendorn强调，应该制定政策，鼓励父母在婴儿时期对孩子保持敏感。格罗斯曼和格罗斯曼进一步强调了大一点的儿童和青少年的亲子依恋关系的重要性，并暗示，对家庭的干预不应该只关注儿童早期，而是旨在在儿童的整个发展过程中提供持续的支持和帮助。最后，Hennighausen和Lyons-Ruth正确地强调，一旦精神病理学出现，对患有无组织依恋的婴幼儿进行早期干预可能会减少对更昂贵干预的需求。

毫无疑问，所有的作者都会同意，我们已经有足够的知识来识别有依恋障碍风险的儿童及其相关的精神病理学。然而，预防性干预措施，甚至可能在儿童出生之前，具有巨大的潜力，可以改变可能降临在多风险家庭的儿童身上的行为和发展轨迹。作者进一步断言，政策和实践应侧重于早期识别亲子关系困难，以期提供服务，减少日后精神病理发展的风险。

政策应确定家庭在其子女的整个一生中能够获得一贯的养育和心理支持的手段。初级保健提供者和儿童保健专业人员是与大多数儿童和青少年家庭有接触的两个群体。这些专业人员如何才能最好地支持父母的需求，哪些干预措施最有利于提高父母的敏感性和婴儿的依恋，这仍然是一个有争议的问题。最近一项关于儿童早期干预的荟萃分析表明，专注于提高母亲敏感性和增强婴儿依恋安全性的短期干预(<5次)比长期干预更有效。²³相反，Hennighausen和Lyons-Ruth引用的证据表明，无组织的依恋对以家庭为基础的、强化的和长期的干预效果最好。换句话说，从促进健康的角度来看(促进安全依恋)，更短和更集中的干预措施可能是可取的，但从减少风险的角度来看(减少无组织的依恋)，可能需要更长和更密集的干预措施。仍然存在的挑战是证明确定家庭中不同风险水平的有效方法和具有成本效益的干预措施，以优化幼儿的后期发展和行为结果。

参考文献

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