附件

介绍

自从鲍尔比和安斯沃思提出了依恋理论，^1，2许多早期干预项目已经启动，旨在促进安全的亲子关系。通常，这些干预项目旨在提高父母的敏感性，准确感知儿童依恋信号的能力，并以迅速和适当的方式对这些信号作出反应的能力。²这些干预的最终目标是将不安全-回避(A)和不安全-抵抗(C)依恋关系转变为安全(B)亲子依恋关系。²在一些项目中，干预不仅针对敏感的父母行为，也针对母亲的心理依恋表征，如在陡峭(迈向有效愉快育儿的步骤)，由埃格兰描述。根据Benoit的研究，随着一种新的不安全依恋类别——无序依恋(D)的发现，^3.基于依恋的干预出现了新的挑战。由于缺乏组织的依恋对儿童结果的负面影响，基于依恋的干预不应该，或不仅仅是，集中于经验得出的决定因素有组织的(A, B，和C)依恋，如父母(在)安全的心理依恋表征和敏感行为(见Dozier)，但也对决定因素无组织的(D)附件。实证研究已经为Main和Hesse的观点找到了证据⁴父母的未解决的损失或创伤与孩子的不安全的、无序的依恋有关，这种依恋是通过父母的恐惧行为产生的。然而，目前还没有直接针对恐怖行为的干预结果的报告。作为第一步，重要的是评估以依恋为基础的干预措施的效果，其中包括作为结果测量的婴儿依恋紊乱(见下文)，但在下一个步骤中，应测试专为防止不安全的无序依恋而设计的干预措施。

研究和结论

埃格兰优雅地总结了依恋理论的主要原则。根据鲍比,¹婴儿在生理上倾向于把他们的父母作为安全的避风港，在他们感到痛苦时提供安慰和保护，并作为他们探索环境的安全基地。随着儿童的发展，他们会根据与照顾者的经历形成心理表征或内在工作模式。如果孩子与敏感的父母有过积极的经历，他们会继续依赖他们，表现出他们的痛苦，并通过与父母的接触(安斯沃思定义的)平静下来²作为依附的安全模式)。相反，冷漠的父母拒绝他们的孩子对舒适的追求，其他父母也不一致。这些父母的孩子会发展出不安全的依恋关系，要么逃避，要么愤怒或被动地抵制父母。儿童早期的安全依恋预示着儿童后期的最优发展结果(如社会能力)，而不安全依恋则预示着较差的儿童结果。从实证研究中发现的许多安全依恋的积极结果中，Egeland得出了一个清晰的结论，即应该设计和评估促进安全依恋关系的项目，以改善那些面临不良发展结果风险的儿童的发展结果。Egeland回顾了几个基于附件的干预措施(例如，综合的陡峭项目)。这也是这个领域的第一个元分析⁵是描述。这项基于依恋的12种干预措施对母亲敏感性和婴儿安全感的影响的meta分析表明，这些干预措施在改变父母的不敏感性方面比改变儿童的依恋安全性更有效。⁵

埃格兰没有提及关于父母敏感性和依恋的第一个元分析的后续内容，也没有涉及如何防止不安全的无序依恋的问题。最近，一项全面扩展和更新的定量荟萃分析纳入了70项研究中的88项关于母亲敏感性和婴儿安全的干预措施。⁶这项荟荟性分析表明，特别关注于促进父母敏感行为的干预措施，似乎在改变不敏感的父母教养方式以及婴儿依恋不安全感方面相当有效。这一系列的荟萃分析的结论之一,也说明论文的标题“少即是多”,是干预与适度的干预会话(16)似乎比干预与大量的会话更有效,这是真正的临床和非临床组。⁶这与埃格兰的结论不同，埃格兰认为对高危家庭需要更全面、更长期的干预措施。尽管这对其他干预目标可能是正确的，比如帮助高风险母亲应对逆境或围绕孩子出生的日常麻烦，但最近的荟荟性分析表明，对于敏感性和依恋，最有效的方法是在适当数量的以敏感为重点的会议中提供基于依恋的干预。

多齐尔详细阐述了父母的心理状态是婴儿依恋的最有力的预测因素之一。能够以连贯的方式反思自己童年经历的父母被认为具有自主的心理状态。当父母在讨论他们自己的依恋体验时不连贯时，他们被认为有非自主的心理状态。在这里，Main的工作脱颖而出:成人依恋访谈⁷使编码人员能够可靠地区分具有不安全(忽略、全神贯注或未解决)心理状态的父母和具有安全(自主)依恋表征的父母。几项实证研究和荟萃分析⁸发现不安全的父母通常会生出不安全的婴儿，而安全的父母往往会生出安全的孩子。多兹尔指出，一些基于依恋的干预措施旨在以父母的心理状态为目标，作为改变婴儿依恋的手段，尽管许多其他干预措施试图单独改变父母的敏感性。

引用bakerman - kranenburg及其同事最近对基于依恋的干预进行的元分析，⁶多齐尔总结了主要结果:不管父母的风险状况或社会经济状况如何，在孩子至少六个月大后开始的以敏感为重点的简短干预是最成功的。Dozier并没有明确地指出紊乱性依恋以及干预研究中紊乱性依恋的含义。

与前两位作者不同，benoit明确描述了在基于依恋的干预领域中发现不安全-无序依恋的挑战。在论文的开头，她注意到婴儿依恋的四种模式(安全型、回避型、抵抗型、无序型)中，无序型已被确定为日后出现精神病理的一个强大的童年风险。她继续观察到，对于无组织的依恋，干预的重点不应该是父母的敏感性，因为她指出，敏感性与无组织的依恋无关。然而，一项元分析表明，关注敏感性的干预措施在减少或防止依恋紊乱方面是成功的⁹(见下文)，我们注意到，对这一发现的解释可能是，父母在与孩子的互动中变得更加专注，因此在孩子面前更不容易产生分离过程。据伯努瓦称，最近发现的一种导致无组织依恋的途径是，儿童暴露于被称为“非典型”的特殊形式的异常照顾行为。因此，Benoit得出结论，基于依恋的干预应该同时关注于提高父母的敏感性(以促进安全依恋)和减少或消除非典型父母行为(以防止或减少紊乱依恋)。Benoit自己的研究，展示了一个简短的，集中的，行为父母训练干预减少非典型照顾者行为的效果，是一个非常需要的研究的第一个例子，旨在减少令人恐惧/害怕或非典型父母行为。这将是令人兴奋的了解这种类型的干预是否确实成功地防止或减少无序的依恋。

对临床实践和服务的影响

关于基于依恋的干预和干预研究的现状，我们能得出什么结论?基于这两个元分析^5、6该研究于1995年和2003年进行，可以得出一些关于临床实践和服务的结论。经验证明，干预可以成功地提高父母的敏感性和促进儿童的安全依恋，特别是当干预相对短暂(多达16次)，行为导向，只关注敏感性(而不是更广泛的干预，包括社会支持等)，在婴儿六个月大后开始。但是，可能需要对有多重问题的家庭提供长期和广泛的支持，以应付他们的日常麻烦，以便使他们能够随后集中注意敏感问题。⁶2003年的荟萃分析还发现，父母敏感性干预的成功与其对儿童依恋安全的影响之间存在重要的剂量-反应关系:只有对敏感性产生实质性影响的干预才能成功改变依恋不安全感。⁶

这两项荟萃分析都包括旨在改变儿童不安全感、有组织的依附关系:不安全回避关系和不安全抵抗关系，而不是临床重要的不安全-类别无组织的附件。今天，很少有干预措施专门设计来防止依恋紊乱。同样，大多数基于依恋的干预没有报告对无序依恋的影响。这是我们认识上的一个严重的缺口，原因有二:(1)最近的研究表明，无序依恋是精神病理学的预测器，而不安全回避型和抵抗型依恋导致较不理想但不是病态的儿童适应。¹⁰因此，有必要评估基于依恋的干预对防止依恋解体的潜在价值。(2)由于即使是安全的儿童，当他们的依恋行为显示出严重的紊乱迹象时，也会被认为是不安全的，因此，不仅要报告安全依恋的影响，而且要报告紊乱依恋的影响，这是非常重要的干预。

最近，一项叙述性综述和定量meta分析已经完成，包括15项预防干预措施，其中包括婴儿无序依恋作为结果测量。⁹虽然所有干预措施结合起来的整体效果并不显著，但有些干预措施确实成功地防止了儿童的无序依恋。这些干预措施有以下特点:它们是在婴儿六个月大之后而不是六个月前开始的;sensitivity-focused;他们的样本是有风险的孩子，而不是有风险的父母。⁹

例如，对国际收养婴儿的家庭进行预防性干预，显著提高了母亲的敏感性，也显著降低了紊乱性依恋:干预组只有6%的紊乱性依恋儿童，而对照组为22%。¹¹这项研究采用了三次简短的家庭视频反馈干预，关注父母的敏感性，干预从孩子六个月大时开始。基于这项研究的积极成果，荷兰的收养实践已经发生了变化。新收养的父母可以申请新的收养后照顾服务:由政府资助的中央收养服务组织实施的最多四次视频反馈。越来越多的养父母使用这项新服务。在收养家庭中使用的视频反馈干预¹¹扩建并改建为莱顿VIPP (视频反馈干预促进积极育儿)．^12、13在不同的文化和环境中，VIPP项目以及一些调整和扩展都得到了应用，例如缺乏安全感或饮食失调的母亲，有早产和生病婴儿或外向型幼儿的家庭，以及日托场所。¹⁴

未来的研究还应侧重于评估干预措施，明确针对父母的恐惧或恐惧行为，作为经验衍生的婴儿无序依恋的决定因素。由于有组织和无组织依恋的meta分析都表明父母敏感性的重要作用，因此在所有基于依恋的干预中纳入父母敏感性的增强可能是明智的。

参考文献

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