胎儿酒精谱系障碍

介绍

1999年美国卫生部长关于精神健康的报告¹在儿童和心理健康部分引用了迈克尔·鲁特的话²“大多数精神疾病的根源似乎是遗传和环境因素的结合，”而环境因素可能是生物因素或社会心理因素。产前酒精暴露是一种常见的生物环境因素。

主题

本文更新了0 - 5岁胎儿酒精谱系障碍(FASD)儿童的临床干预信息，这些儿童被诊断为胎儿酒精综合征(FAS)或酒精相关神经发育障碍(ARND)(旧称胎儿酒精影响(FAE))。^3、4这些婴幼儿身体,发展,社会情感和行为问题,但往往不是诊断,因为他们可能不显示古典面部dysmorphology,或者因为他们没有测试在标准化考试运动发育迟缓或心理发展。本文将讨论早期诊断、早期干预和父母/照顾者支持项目的重要性。

问题

1. 目前还没有对0 - 5岁婴幼儿FASD的科学诊断研究。
2. 几乎没有对0 - 5岁患有FASD的婴儿和幼儿进行科学的早期干预研究。
3. 对患有FASD的儿童(0 - 5岁)及其父母或照顾者的支持研究更多的是一种轶事，而非科学性质。

研究内容:背景，关键问题，近期结果

1.早期干预研究

这些可以分为四个阶段:孕前、产前、分娩/婴儿、幼儿/幼儿:

答:Pre-conception

这一概念承认了这一状况的"代际"因素，通过采取干预措施，阻止当前这一代孕妇饮酒，并减少未来一代的FASD发生率。⁵疾病控制中心(CDC)报告称，20世纪80年代育龄妇女饮酒减少，但在90年代稳步增加，⁶特别是每次狂饮五杯或五杯以上。

父母及子女援助计划(PCAP)^7、8是一项针对滥用药物的母亲及其0 - 3岁孩子的干预措施。这个为期三年的项目为每位母亲提供了一名辅助专业倡导者，无论孩子是否留在母亲身边。其目标是防止今后因酒精导致的怀孕。这种干预模式采用了密集、关系和长期倡导的概念。该方案已成功地减少了母亲的酒精和药物滥用，提高了她的积极节育措施，并增加了对婴儿的健康检查。2005年，华盛顿州的5个中心、美国和加拿大的14个中心复制了这一模式。^7、8该方案还有助于保护三岁婴儿不受酗酒母亲家中经常发生的虐待和忽视。对于有儿童保护服务(CPS)的母亲，如果母亲想保留监护权，可以在母亲、倡导者和CPS之间签订照顾合同。对其他母亲来说，年幼孩子的安全是通过将孩子安置在亲戚或寄养家庭来维持的。对母亲参加了为期三年的PCAP项目的1岁和3岁儿童进行的贝利量表评估显示，尽管母亲在戒酒和安排生活方面取得了实质性的进步，但她们孩子的精神、运动和行为得分与对照组的孩子没有什么区别。⁹

酗酒的孕妇并发精神疾病是一个重要的问题。这些疾病包括抑郁、创伤后应激障碍、伴有或不伴有惊恐发作的焦虑、双相情感障碍甚至精神病。^10、11其中一些妇女可能还患有共病性发育障碍，并不罕见的FAS或ARND。^12、13青少年或成人的FAS或ARND会影响组织技能、注意力、冲动和判断:这些都是养育子女的基本技能。¹³一项研究发现，患有FAS或ARND的男性和女性父母在照顾孩子方面都存在重大问题。¹⁴FASD可能存在共病成瘾问题。¹³这项对44名女性的研究发现，49%的女性在怀孕期间饮酒。¹⁴

b .产前

这包括1)针对怀孕酒精依赖妇女的全面临床治疗方案;2)确定孕妇和胎儿酒精消费的生物标记物或孕妇孕期酒精消费的自我报告筛查工具的风险婴儿，3)引入神经保护剂以保护正在发育的暴露于酒精的胎儿。

1)酒精依赖孕妇临床治疗方案。

综合方案通常是基于广泛的多模式干预，包括医疗和产科服务，以解决这一患者群体的复杂问题。¹⁵认知行为干预已用于帮助孕妇发展应对技能，以减少她们饮酒和与酒精有关的问题。^4、16、17最后，有一些证据表明简短治疗方法的有效性，如动机性访谈、夫妻和/或家庭治疗。^17、18

2)使用酒精消耗量的生物标记物或孕妇孕期酒精自我报告筛查工具识别有风险的母亲和婴儿。

母体血液生物标志物包括:血液检测如谷氨酰转移酶(GGT)、平均红细胞体积(MCV)和碳水化合物缺乏转铁蛋白(CDT)表明母体酒精摄入。⁴此外，对19名酗酒孕妇的血红蛋白乙醛加合物(HbAA)水平进行了研究，结果显示，在有酒精影响婴儿的孕妇中，68%的人的血红蛋白乙醛加合物水平升高(8名婴儿被诊断患有胎儿酒精综合症或ARND)，而在未受影响婴儿的酗酒孕妇中，只有28%的人HbAA水平升高。¹⁹

婴儿生物标志物包括:脂肪酸乙基酯(FAEE)，在动物组织中检测到，包括孕妇摄入乙醇后的胎儿和胎盘。^20.最近，在人脐带血和胎粪中均检测到FAEE。²¹产前颅超和胎儿呼吸或运动也被研究为潜在的产前生物标志物。为Waas和他的同事们²²研究胎儿额叶皮层发育，发现46%的重度酒精暴露的胎儿的长度低于25个百分点。另外,麦克劳德et al。²³发现孕妇饮酒15分钟后胎儿呼吸运动受到抑制。玫瑰和他的同事们²⁴已经描述了暴露在酒精中的胎儿的自发惊吓行为的延迟成熟。

某些母亲自我报告筛选工具，如T-ACE(容忍，烦恼，减少，睁开眼睛)和TWEAK(容忍，担心，睁开眼睛，遗忘，减少)²⁵可以用来识别“有风险”的婴儿。有10个问题的饮酒史问卷被证明是有用的。²⁶最近的研究表明，酗酒评分标准(BARC)和频率-酗酒总评分(F-BAS)可能提供很好的特异性，以确定母亲是否有可能有酗酒影响的后代。²⁷

3)引入神经保护剂保护暴露于酒精的胎儿发育。

这些药物可以保护胎儿大脑免受产前酒精的致畸和神经毒性作用。叶酸补充剂是研究最多的。²⁸对ASA和吲哚美辛的研究表明，它们能抑制酒精在子宫和胚胎组织中引起的高前列腺素水平，降低围产期死亡率，降低动物模型中酒精相关出生缺陷(ARBD)的发生率。^29、30对人类来说，怀孕期间饮酒已被证明会减少许多重要的营养物质，包括:硫胺素、叶酸、吡哆醇、维生素a、维生素D、镁和锌。³¹补充锌具有神经保护作用。³²最后，补充长链脂肪酸的饮食可能有助于保持大脑的完整性。^33、34

c /婴儿诞生

产后生物标志物:新生儿颅脑超声可以量化产前酒精导致的胼胝体发育变化。³⁵母乳喂养会增加对大脑发育至关重要的必需脂肪酸(EFA)。诸如婴儿按摩和感觉整合技术等干预措施已被护士和临床医生用于早产儿多年。^{4, 36}襁褓对脑损伤婴儿的治疗效果优于推拿。³⁷专门的婴儿喂养技术已经解决了一些患有FASD的婴儿所经历的吮吸差和吮吸潜伏期长等问题。^38、39在进行Brazelton量表测试的过程中，对婴儿的能力进行了教育示范，父母从中受益。⁴指导父母与婴儿的互动(即教父母放慢和调整他们的反应以符合婴儿的节奏的具体技巧)，以提高父母的敏感性。⁴⁰最后，新生儿胆碱可能有改善作用。⁴¹

d .蹒跚学步的小孩

对滥用药物的母亲进行PCAP干预并没有证明对其子女的发展具有持续的价值。⁹幼儿早期评估，丰富的家庭或学前环境都是有益的。^42、43在接触酒精的幼鼠中，特定运动训练项目的好处与广义强化或非强化环境相比已得到证实。⁴⁴运动训练对患有FASD的婴幼儿可能有作用。然而，在这个年龄，必须筛查由于身体和/或性虐待而经常出现的创伤后应激障碍(PTSD)，以及/或反应性依恋障碍(Reactive Attachment Disorder)，这与多个寄养家庭与亲生父母的情感断开有关。这些同时发生的障碍对游戏治疗或母亲/幼儿二元治疗有反应。¹³

2.家庭的支持

对受药物滥用影响的美国家庭的研究强调了婴儿或儿童虐待及其随后的临床后遗症，特别是创伤后应激障碍的可能性。⁴⁵还研究了养育出生或收养有发育障碍和/或复杂疾病的婴儿和幼儿的照顾压力。^12日,46FASD的压力由于父母无法在5岁以下得到诊断而加剧，导致不良生活结果的增加。⁴⁷目前，80%患有FASD的婴儿和幼儿不与亲生父母生活在一起，而是住在收养或寄养家庭，有时与酒精暴露史有关的不确定性增加。¹²

有帮助的家庭支持项目包括辅助家庭治疗或二元治疗，以解决父母/照顾者与婴幼儿之间的关系问题，由儿童助手、护士、OT、PT或语言治疗师提供的家庭支持，以及有计划的暂时护理。家庭照顾者压力是医疗需求、心理健康需求、经济影响和管理FASD儿童同情心疲劳的产物。^{12日,42岁的48}目前还没有针对FASD家庭支持项目的系统研究。

结论和启示

有必要对婴幼儿进行科学诊断研究，使用标准化的仪器，如最近更新的0到3诊断术语。⁴⁹专家临床观察表明，患有FAS或ARND的婴幼儿通常符合调节障碍、I型(超敏感)、II型(反应不足)和III型(运动加工-冲动，运动紊乱)的诊断类别。研究需要量化产前酒精对大脑神经递质和磷脂发育的影响，并将其与临床表现联系起来(即婴儿期的调节障碍和早期发作的多动症)。^34岁的50脑磷脂，如EFA，是神经元功能的基础，已经被用于研究发育性神经精神疾病，如多动症和精神分裂症。³⁴产前/产后生物标志物和神经保护剂的研究和利用需要更多的关注。^19-35研究应考虑孕妇前额叶脑电图不对称性在酗酒抑郁母亲中的作用及其对婴儿睡眠和昼夜节律的影响。^51、52需要对确诊为FAS或ARND的0 - 5岁婴幼儿进行多模式干预，包括对其父母/照顾者的专门支持项目的研究。这些干预措施应具有文化敏感性，以婴幼儿为重点，以家庭或照料者为中心。⁵³美国儿童和青少年精神病学学会已经通过开发和实地测试标准化评估和服务强度工具ESCII来解决这一人群的服务提供和强度问题。⁵⁴

干预措施应承认FASD的“跨代”方面，从孕前开始，但包括产前、分娩/婴儿期和幼儿/幼儿期。因此，有必要为酗酒或滥用药物的孕妇建立一个更协调的“护理系统”，因为她们经常被排除在治疗之外。^13日,52产科、精神科、成瘾和发育服务目前中断，因此无法进行适当干预，以预防或治疗下一个有患FAS或ARND风险的婴儿。

参考文献

1. 美国公共卫生服务局卫生局局长办公室。精神健康服务中心国家心理健康研究所心理健康:卫生局局长的报告．罗克维尔医学博士:卫生与公众服务部。美国公共卫生服务;1999.可以在:http://www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth/home.html．2003年8月6日生效
2. 遗传学和儿童精神病学:I.数量遗传学和分子遗传学的进展。儿童心理学和精神病学及相关学科杂志40(1): 1999; 3-18。
3. 琼斯KL，史密斯DW。婴儿期胎儿酒精综合征的识别《柳叶刀》1973; 2(7836): 999 - 1001。
4. Streissguth AP, Kanter J，编辑。胎儿酒精综合症的挑战:克服继发性残疾．华盛顿州西雅图:华盛顿大学出版社;1997.
5. 疾病控制和预防中心1991年和1995年美国怀孕和育龄妇女的酒精消费情况。MMWR -发病率和死亡率周报1997; 46(16): 346 - 350。
6. Grant TM, Ernst CC, Streissguth AP.对高危酒精和药物滥用母亲的干预:I.西雅图模式辅助专业倡导的管理策略。社区心理学杂志27(1): 1999;队。
7. 恩斯特CC，格兰特TM, Streissguth AP，桑普森警局。对高危酗酒和吸毒母亲的干预:二。西雅图准专业倡导模式的三年调查结果。社区心理学杂志27(1): 1999; 19-38。
8. Astley SJ, Bailey D, Talbot C, clarensk .胎儿酒精综合征(FAS)诊断的一级预防:II。80例FAS患儿的母亲的综合资料。酒精和酒精中毒2000年,35(5):509 - 519。
9. 儿童性虐待增加了成年女性药物依赖的风险。尼达指出2002; 17(1): 5、10。
10. Streissguth AP, Porter JK, Barr HM对成为父母的胎儿酒精谱系障碍(FASD)患者的研究．酒精中毒:临床与实验研究2001; 25(增刊):123。
11. 芬克尔斯坦N.酒精和药物依赖孕妇的治疗方案。国际成瘾杂志1993; 28(13): 1275 - 1309。
12. 酒精中毒治疗的成本效益:一种初步估计。《酒精研究杂志1991; 52(6): 517 - 540。
13. 米勒WR，罗尼克S。动机性访谈:帮助人们改变成瘾行为．纽约:吉尔福德出版社;1991.
14. Humphreys K, Marvis B, Stofflemayr B.预测药物滥用治疗后参加自助小组的因素:初步发现。咨询与临床心理学杂志1991; 59(4): 591 - 593。
15. 斯特拉顿、豪伊、巴塔利亚等。医学研究所生物行为科学和精神障碍司胎儿酒精综合征研究委员会。胎儿酒精综合征:诊断、流行病学、预防和治疗．华盛顿:国家科学院出版社;1996.
16. Niemela O, Halmesmaki E, Ylikorkala O.在携带酒精损伤胎儿的妇女中血红蛋白-乙醛加合物升高。酒精中毒:临床与实验研究1991; 15(6): 1007 - 1010。
17. 承载CF, Gould S, Emerson R, Kinnunen P, Cook CS。胎儿酒精综合征与脂肪酸乙基酯。儿科研究1992年,31(5):492 - 495。
18. 外周血中脂肪酸乙酯的含量。儿科研究1992; 31:68A。
19. 孕妇产前酒精使用的生物标记物。酒精中毒:临床与实验研究1996; 20:139A。
20. Wass TS, sutte WH, hobins JC。产前酒精暴露对子宫额叶皮质发育的影响。美国妇产科杂志2001, 185(3): 737 - 742。
21. McLeod W, Brien J, Loomis C, Carmichael L, Probert C, Patrick J.孕妇摄入乙醇对37 - 40周胎龄胎儿呼吸运动、总体身体运动和心率的影响。美国妇产科杂志1983, 145(2): 251 - 257。
22. 新的孕期饮酒风险评估工具:T-ACE, TWEAK等。酒精健康与研究世界1994; 18(1): 55。
23. Rosett HL, Weiner L, Edelin KC.对怀孕问题饮酒者的治疗经验。美国医学会-美国医学会杂志1983; 249(15): 2029 - 2033。
24. 鉴定与胎儿酒精谱系障碍相关的母亲自我报告的酒精使用。酒精中毒:临床与实验研究2001; 25(2): 283 - 287。
25. Bower C, Stanley FJ, Nicol DJ产妇叶酸水平与神经管缺陷的风险。膳食叶酸的作用纽约科学院年报1993; 678:146 - 155。
26. 兰德尔CL。阿司匹林剂量依赖性降低小鼠酒精诱导的出生缺陷和前列腺素E水平。畸形学1991年,44(5):521 - 529。
27. 兰德尔CL，贝克HC，安东RF。布洛芬对小鼠酒精致畸的影响。酒精中毒:临床与实验研究1991; 15(4): 673 - 677。
28. Dreosti IE。胎儿酒精综合征表达的营养因素纽约科学院年报1993; 678:193 - 204。
29. 妊娠期锌状况:锌治疗对围产期死亡率、早产和胎盘消融的影响。纽约科学院年报1993; 678:178 - 192。
30. 黄玉生，黄玉生，黄玉生，黄玉生。乙醇和长链n-3脂肪酸对小鼠发育的影响。2.脑膜磷脂脂肪酸组成。酒精中毒:临床与实验研究1990; 14(3): 413 - 420。
31. 产前酒精暴露儿童的感觉整合。冰山2000; 10(3): 1 - 2。
32. 胎儿酒精综合症和营养问题。营养的焦点1992; 7:1-6。
33. 范戴克DC，麦凯L，齐亚莱克EN。胎儿酒精综合征患儿严重喂养功能障碍的处理临床儿科1982; 21(6): 336 - 339。
34. 巴纳德克。护理计划要点;Self-instructional视频系列(录像)。西雅图，华盛顿州:华盛顿大学人类发展和残疾中心NCAST出版物;1990.98195 - 7920。
35. 增强亲本敏感性。在:Anastasiow NJ, Harel S，编辑。高危婴儿:干预、家庭和研究．马里兰州巴尔的摩:Paul H. Brookes出版公司;1993:81 - 89。
36. Streissguth美联社。胎儿酒精综合症:家庭和社区指南．马里兰州巴尔的摩:Paul H. Brookes出版公司;1997.
37. 克莱因菲尔德，韦斯科特，编。神奇的安东成功!:对胎儿酒精综合症儿童进行教育的经验．费尔班克斯，阿拉斯加:阿拉斯加大学出版社;1993.
38. 为患有FAS的幼儿提供示范教室。在:Streissguth AP, Kanter J，编辑。胎儿酒精综合征的挑战:克服继发性残疾．华盛顿州西雅图:华盛顿大学出版社;1997:78 - 88。
39. Klintsova AY, Scamra C, Hoffman M, Napper RMA, Goodlett CR, Greenough WT。雌性大鼠小脑突触可塑性的立体定量研究。大脑研究2002, 937(2): 83 - 93。
40. Kartin D, Grant TM, Streissguth AP, Sampson PD, Ernst CC.产前酒精和药物暴露儿童的三年发展结果。小儿物理治疗2002; 14(3): 145 - 153。
41. 温伯格新西兰。与父母饮酒相关的认知和行为缺陷美国儿童与青少年精神病学学会杂志1997年,36(9):1177 - 1186。
42. 照顾者压力的预测:生态学的观点。美国矫形精神病学杂志1999, 69(1): 100 - 109。
43. Streissguth AP, Barr HM, Kogan J, Bookstein FL。了解胎儿酒精综合征(FAS)和胎儿酒精效应(FAE)患者继发残疾的发生情况。向疾病控制和预防中心提交最终报告．华盛顿州西雅图:华盛顿大学胎儿酒精和药物科;1996.技术报告。96 - 0。
44. 收养与心理健康:精神病理学模型的理论批判。美国矫形精神病学杂志1995, 65(4): 540 - 548。
45. 吉洛·J，奥马利·KD。养育患有FASD的儿童或青少年的家庭压力。冰山2003; 13(1): 1 - 4。
46. O ' malley KD。FAS中的系统问题:案例经理角色的新概念。发表于:卡尔加里大学草原省胎儿酒精综合征会议;1999年5月7日;阿尔伯塔省卡尔加里。
47. AACAP。幼儿护理系统的最佳原则．华盛顿:美国儿童和青少年精神病学学会;2002.
48. 在“岩石”和“困境”之间:围产期药物滥用。儿科1990, 85(2): 223 - 225。
49. O ' malley KD。考察加拿大社区对患有FASD的年轻人的支持。冰山2002; 12(3), 6 - 7。