营养——怀孕

简介

人们越来越认识到，早期营养，包括营养的数量和质量，对早产儿的生长和发育具有重大影响。重要的是，早期营养不足可能会严重影响早产儿的神经发育，导致整个童年和成年早期的教育和认知能力受损。^1，2这篇论文将强调新的研究，在早期生活中营养的具体方面与早产儿早期生长和大脑功能的好处。

主题

虽然母乳喂养与最佳的神经发育有关，而且普遍建议早产儿喝母乳，^{3 - 5}母亲可能会选择不母乳喂养，或者她们的母乳供应不足以满足婴儿的需求。如果没有母乳，早产儿通常会使用商业配方来满足他们的营养需求。然而，捐献者的母乳现在被提倡作为婴儿配方奶粉的替代品，以代替住院喂养。^4、6可能会提供母乳中特殊成分的另一种来源，这些成分对神经发育有好处。

问题

研究一直发现，早期母乳喂养的早产儿(24个月大)的视力、语言技能和发育结果都比母乳喂养的婴儿更敏锐，甚至比母乳喂养的婴儿更大。^{3、4、7、8}有必要进行进一步的研究，以确定与喂养实践相关的特定营养和/或社会环境因素，从而解释观察到的与母乳喂养相关的发育优势。

研究背景

由于伦理上的限制，目前还没有随机对照试验(RCT)比较母乳喂养与配方奶或混合喂养对早产儿神经发育的影响。然而，对前瞻性和回顾性数据的回顾一致认为，与婴儿配方奶粉相比，母乳对儿童时期的大脑发育和认知功能总体上是有益的。^4、9由于供体乳汁与母乳的加工过程不同，因此需要对供体乳汁与母乳对神经发育结果的影响进行单独评估。

在过去的20年里，研究集中在长链多不饱和脂肪酸(LCPUFA)，特别是二十二碳六烯酸(DHA)和花生四烯酸(AA)，因为母乳中对神经发育有益的因素。DHA和AA在视网膜(眼)和神经(脑)组织的结构和功能中起着关键作用。早产会破坏发生在妊娠中期和晚期的最重要的DHA和AA的增长。因此，由于内源性合成不足，早产儿出生后必须在饮食中摄入这些脂肪酸。¹⁰关于LCPUFA对神经发育结果影响的研究，由于研究设计的许多差异，结果不一致。尽管目前许多国家的标准做法认为婴儿配方奶粉中含有DHA和AA，但与添加LCPUFA的配方奶粉相比，母乳喂养的婴儿在认知、语言和运动方面的优势仍然更大。

主要研究问题

关键的研究问题是，母乳喂养早产儿是否有利于神经行为的发展，进而影响智力编程和社会行为;如果是这样，是通过什么机制(营养和/或进食行为)。如果发现母乳独有的营养物质对神经行为有益，那么接下来的研究问题是，在供体母乳的加工(加热、冷冻、解冻)过程中，这些因素中哪些(如果有的话)被灭活或破坏了。因此，必须确定是否可以将不容易加工的成分添加回供体奶或婴儿配方奶中，其数量将支持与新鲜母亲自己的乳汁相同的发育益处。

最近的研究结果

母亲的乳汁在几篇综述中总结了与配方喂养相比，母乳喂养在短期视觉和发育结果方面所观察到的积极好处。^{4、7、9、11}对于18岁以下的早产儿来说，产后早期母乳对认知功能的持续有益作用是显而易见的，⁸24^3.30个月大。¹²母乳的剂量-反应效应已经在早产儿中得到了描述，母乳每增加10毫升/公斤/天，智力发育指数(MDI)增加0.59分，精神运动发育指数增加0.56分，总行为百分位分数增加0.99分。¹²然而，由于在部分母乳喂养和纯母乳喂养、强化母乳和非强化母乳的使用、认知评估类型和进行这些研究的年龄方面的不同，有时很难比较各项研究的结果。

捐献的母乳:新鲜妈妈的乳汁中含有许多可以直接或间接促进神经系统生长发育的成分。⁴对母乳益处的认识导致更多的人使用捐赠的母乳。然而，最近的研究显示，与配方奶相比，捐赠的母乳对早产儿的神经发育没有好处。在最近加拿大的一项随机对照试验中(n=363)，母乳喂养的捐赠早产儿在18个月矫正年龄时的认知综合得分并不高于配方喂养的婴儿。⁵此外，母乳喂养和配方喂养的婴儿在语言和运动综合得分上没有差异。Cochrane对9项研究(n=1070)的系统综述的汇总数据也支持这样一个事实:与配方奶相比，供体母乳并不会带来任何神经发育方面的优势。¹³

LCPUFA补充剂:关于在早期生活中补充LCPUFA是否在婴儿期和儿童期后期提供认知优势，证据不一致。积极的一面是，从出生到9周龄，母乳中添加DHA和AA的早产儿在6个月大时的识别记忆和解决问题的得分比母乳中添加DHA和AA的早产儿要高。¹⁴此外，4周龄时循环DHA水平较高的母乳喂养早产儿在5岁时的精神运动发育有所改善。¹⁵相反，在澳大利亚的一项大型多中心随机对照试验(n=657)中，18个月校正年龄的婴儿补充DHA与接受标准饮食的婴儿的MDI没有差异。¹⁶在同一队列中，7岁的儿童(n=604)，补充DHA并没有导致整体智商得分的任何改善。¹⁷有趣的是，在一项亚组分析中，高dha组的女孩在18个月大时MDI得分有所改善¹⁶但在7岁时，父母报告的执行功能和行为较差。¹⁷因此，最近一项针对11项随机对照试验和2272名参与者的系统综述和荟萃分析表明，补充LCPUFA可能会加快早产儿的神经发育速度，但在整体发育结局方面没有任何显著优势。¹⁸

研究的空白

在新鲜母亲自己的乳汁中，具体的因素(s)给予早产儿发展优势，仍有待确定。如果母乳中没有特定的神经营养因子有助于改善神经发育结果，那么应该考虑营养来源(母乳、供体奶、配方奶)可能会如何影响其他新生儿疾病¹⁹(例如，延长的肠外营养、败血症、坏死性小肠结肠炎、支气管肺发育不良等)可能会影响神经发育。

结论

迄今为止发表的研究提供了证据表明，与婴儿配方奶粉相比，母乳对早产儿的发育有好处，但LCPUFA不太可能是这种好处的唯一原因。早产儿接受目标数量的LCPUFA(与子宫内的增加率相当)对大脑和视网膜的发育是绝对必要的，但没有强有力的证据支持饮食补充高水平的LCPUFA来改善认知、语言或运动功能。

考虑到一些研究已经报道了供体奶和配方奶(含/不含LCPUFA)之间的神经发育结果没有差异，人奶的有益影响可能只针对母亲自己的鲜奶。捐赠者的母乳是否比配方奶更有利于神经发育，以及母乳是否可以与母乳相媲美，这些都需要达成共识。

对政策和服务的影响

尽管缺乏支持证据，但越来越多的人鼓励孕妇和哺乳母亲在饮食中补充LCPUFA，以优化其后代的大脑发育。需要建立明确的指导方针，详细说明足够但不过量的摄入量，并与母亲沟通。最近的研究结果表明，围产期高水平的omega-3 LCPUFA甚至可能对行为产生负面影响¹⁷以及早产儿的呼吸系统健康^20.考虑到过去十年中许多LCPUFA补充试验没有长期随访期，与LCPUFA补充相关的其他长期发病率可能还不明显。

专门针对早产儿的婴儿营养产品的开发应该考虑特定营养物质对神经发育的影响，而不仅仅是身体生长的影响。为了充分评估宏量营养素平衡、微量营养素水平和其他神经营养成分对神经发育结果的影响，需要对饮食引起的早期和学龄行为和认知功能的改变更为敏感的测试。

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