儿童肥胖

介绍

肥胖及其并发症是世界卫生关注的主要问题，但目前有效的治疗方法很少。^1，2，3发达国家和发展中国家的超重人数近期增加导致一些人口的饮食习惯和身体活动行为的重大变化。在这些国家的大部分儿童面临肥胖和发展相关的合并症的风险，例如代谢综合征，在生命中早期患2型糖尿病。因此，这些慢性病的年轻人可能会在医疗保健和社会服务系统上充分提出大量菌株。

儿童肥胖日益普遍，在21个国家中被列为严重的公共卫生问题^圣已经促使几个国家的决策者采取了预防措施。预防幼儿肥胖的责任不仅在于父母和家庭，还在于国家政府、地方政府、社区、非营利组织、食品工业、媒体、学校和地方教育当局。

关于如何有效预防儿童肥胖的科学知识仍然不足。迫切需要更多地了解儿童早期的有效预防。这些措施应旨在影响幼儿及其家庭的饮食和身体活动行为。更重要的是，必须在保护消费者领域制定新的规则，以保护幼儿不受我们现代生活环境的影响，因为现代生活环境促进高能量食品的消费，而不鼓励体育活动。

主题

自上世纪70年代末以来，在大多数工业化国家，肥胖患病率的增长尤为惊人。在一些国家，儿童肥胖率在这段时间里翻了一番，甚至翻了两倍。^1，2事实上，肥胖儿童的体重急剧增加。

体重增加在三岁以后尤其普遍(导致早期肥胖反弹——身体脂肪百分比的生理增长——在5或6岁)。在美国，从1971-74年到1999-2000年，2 - 5岁学龄前儿童的肥胖患病率翻了一番(从5%跳到10.4%)。^4.因此，生命的最初几年可能是进行初级或有针对性的肥胖预防干预的最佳时期。

肥胖是一种后天的疾病;没有人天生肥胖。一旦体内脂肪量增加，身体就会进入一种新的、稳定的能量平衡。^3.到目前为止，已发表的数据并不支持这种发展是可逆的观点。因此，在寻找有效的预防措施时，儿童的发展影响是最重要的，预防应该尽早开始。

问题

儿童肥胖与影响多个器官系统的多种紊乱有关。儿童体重增加可能导致胰岛素抵抗、葡萄糖耐受不良、高血压和骨科问题。¹其中一些条件在患者中产生临床症状，而其他条件则没有。与儿童肥胖相关的生理和代谢变化往往将遵循成年生命，并增加疾病，残疾和死亡的风险。

儿童肥胖最重要的后果之一是2型糖尿病和代谢综合征的早期表现。2型糖尿病在年轻人中随着体重的增长而增长。根据NHANES III的数据，肥胖青少年中代谢综合征的患病率分别为0.1%和16%。^5.肥胖的这些不良影响带来了继发性器官损伤的高风险，包括心血管、肝脏和肾脏疾病。儿童肥胖的合并症是如此之大，它们肯定会增加国家的医疗保健成本。^6.此外，年轻人的肥胖与较低的社会经济地位有关^7.以及更高比例的精神问题。^8.事实上，治疗肥胖及其相关并发症已经成为一项巨大的挑战。基于改变身体活动和饮食行为的治疗方案只被证明对少数患者和他们的家人有效。但今天，对于大多数儿童来说，根本没有有效的治疗方法。¹

研究背景

近年来，肥胖率在很短的时间内增长，无法表明人口中有任何显著的基因变化。因此，肥胖迅速增加的主要原因可能是环境和社会变化，这些变化目前正在影响世界上很大比例的儿童。肥胖的发展是能量摄入和能量消耗不平衡的结果。儿童的这种能量不平衡主要是由于缺乏运动(频繁看电视)、吃高脂肪、高能量的食物(零食、加糖饮料、快餐产品)和大份量食物造成的。^{2、3、9、10、11}幼儿缺乏通过控制食物的质量(能量含量)和数量(饭量)以及增加体力活动来决定控制或改变自己的能量平衡的能力。即使是成年人也很少能在较长时间内成功地控制能量平衡。已经证明，环境和社会因素会影响食物摄入和身体活动模式，并压倒(超出我们个人控制的)维持体重稳定的生理调节过程。出生后和婴儿期是味觉，饮食行为，可能还有身体活动行为发展的敏感时期。进食行为受父母喂养策略和亲子互动的影响。幼儿的体育活动行为也受到父母的影响。

需要更多的研究来了解与调节食物摄入和能量平衡有关的发育影响。此外，必须努力查明影响家庭饮食和身体活动模式的有关环境和社会因素。

关键研究问题

有几个关键的研究问题需要解决，以收集有关导致幼儿肥胖增加的因素的知识。有了这些知识，就可以更好地制定预防儿童肥胖的有效措施。更具体地说，研究必须集中于涉及获得不良饮食和身体活动模式的发育因素，以及改变不利环境因素的可能性。我们必须问:

1. 哪些涉及调节能量摄入和消耗的发育过程受到幼儿生活环境的影响?
2. 是否有可能改变这些环境因素并防止不良饮食和身体活动模式的发展?
3. 有可能教孩子抵制这些因素而不改变环境吗?

• 例如，有人担心过早推出含糖饮料和高脂肪、甜味零食可能是导致儿童肥胖的重要因素，因为可能会形成对这类食品和饮料的早期偏好。^12、13因此，我们必须问:早期引进人工调味、高能量密度、高脂肪食品在多大程度上影响味觉和饮食行为的发展?

需要更多的数据来支持这一理论，即早期饮食模式可能是儿童肥胖的重要因素，随后的干预研究必须证明这一理论。这种干预研究应该要么教导家庭避免这些产品，要么呼吁规范这些产品的销售和广告。

最近的研究结果

最近的研究成果在其他地方也有广泛的回顾^1,2,4,12并在下文各段加以总结。

遗传和生物因素

一些数据支持遗传因素的作用。²与普通人群相比，有一些高风险的少数民族儿童受到肥胖发病率增加的不成比例的影响。^4.三岁以后，父母的肥胖比孩子的体重更能预测孩子成年后是否会肥胖。^14.然而，人类的遗传特征在过去三年里并没有改变。因此，种群中最近的体重增加是基因型、行为和环境因素相互作用的结果。在现代生活环境中，遗传因素增加了体重增加的易感性。

其他研究表明，生物因素会影响体重增加，并扩展了“代谢启动”假说。^15.:一些研究记录了出生体重和后来的BMI之间的u形关系(出生体重最低和最高的婴儿的儿童肥胖患病率更高)。^16、17母亲妊娠期间的糖尿病会导致后代出生时体重更高，5岁时儿童肥胖的风险也更高。^18.

研究还表明，出生后体重增加很重要:婴儿早期出生体重过低，随后又迅速赶上生长，这似乎是代谢紊乱(胰岛素抵抗、高胰岛素血症)和肥胖的一个危险因素。研究还表明，肥胖的早期反弹会导致后续肥胖的更大风险。^19.

味觉、饥饿、饱腹感和进食行为的发展

众所周知，荷尔蒙对大脑发育有广泛的影响。最近的证据也表明围产期和在子宫内营养的影响可能会持续到成年期。在动物研究中获得的结果表明，在生命早期，大脑发育的关键时期可能会深刻地影响食物摄入量和体重。

最近研究表明，瘦素可以调节下丘脑弓状核NPY和POMC神经元的突触数量和突触活性。^20、21这些结果表明，瘦素的功能对大脑发育至关重要，促进下丘脑通路的形成，随后将瘦素信号传递到大脑区域，从而调节食物摄入和能量消耗。这些观察结果与下丘脑发育的关键时期营养不足和营养过剩可能导致成年后长期的和潜在的不可逆的影响的概念是一致的。

对人类的研究(上述的研究是在老鼠身上进行的)表明，生命的最初几年是饮食和身体活动行为发展的敏感时期。幼儿有一种生理上的饱腹感，引导他们只吃到满足为止。有研究表明，在过去的20年里，1至2岁儿童所食用的食物份量是一致的。研究表明，在生命早期，婴儿对食物的能量密度有反应，并且能够控制体积。^22.然而，它们对环境因素(如份量)的反应越来越敏感。到五岁时，比例越大会导致整体食物摄入量增加。

人们还知道，母乳中各种食物的味道会促进人们对这些食物的接受，当它们被引入固体饮食时。婴儿喜欢甜味和咸味。^23.因此，习惯缺乏这种味道的食物是一个学习过程，需要反复的积极经验。^24日,25

社会心理因素

儿童早期肥胖的危险因素包括社会心理和家庭因素。儿童和成人的身体质量指数(BMI)因家庭的社会经济状况而有显著差异。^26.社会心理因素可能会增加儿童肥胖的风险，包括社会经济地位低下、独生子女和单亲家庭。父母的喂养态度和亲子互动也可能受到文化和心理社会背景的影响。^{27日、28日}

母乳喂养

流行病学数据表明，母乳喂养对儿童肥胖的预防作用虽小，但意义重大。最近一项对11项样本量足够的研究(所有这些研究都控制了潜在的混杂因素)的综述发现，其中8项研究表明，母乳喂养的儿童超重的风险较低。^29.母乳喂养被认为可以提高婴儿调节能量摄入的能力，使他或她能够对内部饥饿和饱腹感做出反应，从而在以后的生活中更好地控制食量。^30.Grummer-Strawn等人分析了来自美国疾病控制和预防中心儿童营养和监测系统的纵向数据。³¹得出的结论是，长期母乳喂养与降低超重风险有关。

食品

哈尔福德等。³²研究显示，让学童接触零食广告会促进他们过度消费零食，以不同的方式影响他们的进食行为，尤其是对已经肥胖的儿童。这一发现表明，减少零食广告将有助于防止有害的饮食行为。此外，Ebbeling等。¹最近的研究表明，与非肥胖青少年相比，肥胖青少年更有可能过度沉溺于高脂肪食物，而且在自由生活条件下，他们更不能够补偿这种多余的能量输入。¹佩雷拉等。³³在一项为期15年的跟踪研究中显示，在美国年轻的黑人和白人成年人中，儿童的快餐习惯与体重增加和胰岛素抵抗有强烈的、积极的、独立的联系

软饮料是美国儿童碳水化合物的主要碳水化合物，大约两岁。³⁴随着含糖饮料摄入量的增加，牛奶的摄入量就会下降。一项前瞻性研究报告了含糖饮料和肥胖之间的正相关。³⁵特别是在年轻的时候，食用现成的碳水化合物来源(高血糖指数的食物)可能会引起血糖和胰岛素水平的显著波动，造成不利的代谢影响。这样的饮食可能会控制β细胞的功能，导致胰岛素分泌增加，而胰岛素分泌本身可能会进一步增加体重。^36,37,38还有研究表明，添加到饮料中的高热量甜味剂(尤其是含有果糖的甜味剂)是较差的饱腹感诱导剂，导致卡路里的过度摄入，随后体重增加，最终导致2型糖尿病。

有新的数据支持假设，即果糖消耗具有代谢和荷尔蒙后果可能促进胰岛素抵抗和肥胖的发展。³⁹在一些国家，软饮料用高果糖玉米糖浆加糖，其中含有高达55%的单糖果糖。高果糖玉米糖浆也存在于从糖果棒到饼干和番茄酱等加工食品中。同样，这种成分似乎不能满足饥饿感，但通常能增加过度消费的可能性。

体育活动

六须鲇et al。⁴⁰研究表明，婴儿活动水平较低与儿童时期皮肤褶厚较大有关。另一项研究表明，学龄前儿童低水平的体育活动与高水平的体脂有关。⁴¹尤其是对年幼的孩子来说，家庭环境在决定他们的体育活动水平方面起着重要作用。²

肥胖患病率的增加与看电视的时间长短呈正相关。⁴²看电视可能会对能量平衡产生负面影响，因为电视取代了积极玩耍和身体活动的时间，同时增加了热量摄入(在看电视期间)，这一因素也可能来自食品广告的影响。⁴²

父母和照顾者的角色榜样
父母在决定子女体重发展方面发挥着重要作用:健康营养知识不足、不健康饮食行为和缺乏身体活动的增加(以父母为榜样)是影响儿童饮食和身体活动行为的主要因素。

研究表明，限制可口的食物可能导致对这些食物的偏好增加。此外，父母喂养风格可能会促进儿童暴饮暴食。迫使孩子们在板上吃东西（“清除你的盘子！”）可以鼓励暴饮暴食。在全面的文献综述中，大多数公布的研究报告了父母喂养风格和儿童结果之间的至少一个重要关联。父母喂养限制与儿童之间的饮食和体重状况增加有关。^{27日、28日}儿童体重增加似乎会导致父母实施限制性喂养，而这反过来可能会导致额外的体重增加。^{27日、28日}因此，考虑到儿童易肥胖和当前体重状况等特点的超重预防指南可能是有益的。

应该记住，孩子排斥新的、未知的食物是正常的。在接受某些新食品之前，可能需要接触5到10次。在生命的最初几年里，反复接触是最关键的。研究表明，父母主动接触蔬菜可以增加孩子对蔬菜的接受度^13日,43岁幼儿园是促进儿童接受新食物的有效场所。⁴⁴

父母和照顾者是重要的榜样，他们的食物选择影响他们的孩子。随着孩子年龄的增长，他们在学校自己做选择，他们的口味往往越来越多地影响家庭在食物选择方面的决策。

最近的一项以家庭为基础的干预着眼于减少久坐行为(特别是看电视)，目的是影响饮食和活动行为并实现减肥。这些研究的早期结果是有希望的。⁴⁵

结论

儿童的超重和肥胖是越来越多的全球健康问题。由于治疗和长期减少体重的长期减少往往被认为是不可逾越的挑战，因此预防似乎是最佳的解决方案。几项研究研究支持利用预防性措​​施在幼儿期。当然，父母和儿童保育提供者应该寻求有关合理措施的知识，并且本身应该是健康饮食和身体活动的行为榜样。然而，如果孩子或父母仍然是唯一的重点，则肥胖预防可能会失败，但没有解决孩子的环境。肥胖预防（即，抵制体重增加）将需要一个广泛的公共卫生计划。因此，国家政府，地方政府，社区，非营利组织，食品工业，媒体和学校以及地方教育机构都应该共同努力，改善儿童生活环境，以便早期建立健康的饮食和运动习惯。

影响

• 根据美国儿科学会(American Academy of Pediatrics)的建议，在出生后的最初4到6个月，建议纯母乳喂养。⁴⁶
• 建议减少电视观看时间和其他久坐行为以防止肥胖的行为。^42岁,47美国儿科学会⁴⁸建议没有孩子应该在他或她的卧室里有一台电视。电视观看时间应限于每天不超过1到2小时的质量编程。年轻多年的孩子不应该看电视。
• 父母和照顾者应成为积极的榜样，对儿童的饮食和身体活动行为产生影响。最初对新食物的排斥是正常的。在接受某种新食物之前，可能需要接触5到10次，而在生命的最初几年里，重复的经验是最关键的。父母和照顾者应该限制不健康的零食和饮料，避免用食物作为奖励。
• 在公共卫生和食品行业工作的人应该认识到为所有孩子宣传的食物类型。生产新型甜碳水化合物，这些甜碳水化合物慢慢消化，富含纤维和低胰岛素纤维素可能有用，并且饮料的发展和更饱满的食物。
• 应改善食品和饮料的营养质量，并在学校销售。应实施基于学校的干预措施，以减少儿童电视观看时间;此类计划已显示在短期内有效。^47岁,49应考虑到性别和文化需要。
• 父母应将子女的体重视为健康的一个极其重要的指标。他们应该确保由受过训练的专业人员定期测量孩子的身高和体重(至少一年一次)。

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